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Einen Pflegegrad beantragen
Wenn Sie aus Gesundheits- oder Altersgründen nicht mehr in der Lage sind, ohne personelle Hilfe den eigenen Alltag zu bestreiten, können Sie Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten. Jede in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung versicherte Person ist automatisch auch in der Pflegeversicherung versichert.
Pflegebedürftigkeit wird verstanden als eingeschränkte Selbständigkeit. Der Gesetzgeber hat hierfür im Pflegestärkungsgesetz II die Pflegegrade 1-5 eingeführt. Je größer die Einschränkung, desto höher der Pflegegrad und desto höher die Leistungen von der Pflegeversicherung.
Ein formloser Antrag genügt
Im Gegensatz zur ärztlichen Verordnung in der Krankenversicherung müssen alle Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden. Eine Information per Telefon, Mail oder Post an die zuständige Pflegekasse reicht zunächst aus. Diese schickt Ihnen dann einen Fragebogen zu, den Sie ausfüllen müssen. Wichtig: Als Beginn Ihres Leistungsanspruches gilt Ihre erstmalige Information an die Kasse, z. B. Ihr Anruf, nicht der Eingang des Fragebogens.
Die Pflegekasse beauftragt anschließend einen Gutachter damit, die Pflegebedürftigkeit zu beurteilen und vorzuschlagen, welcher Pflegegrad vorliegt. Bei gesetzlich versicherten Personen prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK); bei Privatversicherten ist die Firma Medicproof zuständig.
Der Begutachtungstermin
Die Begutachtung selbst dauert in der Regel nicht länger als eine Stunde. Der Gutachter muss einen gesetzlich festgelegten Fragenkatalog von über 60 einzelnen Fragen aus verschiedenen Lebensbereichen beantworten und einschätzen. Die Beurteilung teilt der Gutachter der Pflegeversicherung mit, die daraufhin einen Pflegebescheid erlässt. Diesen erhalten Sie in der Regel innerhalb weniger Tage nach der Begutachtung per Post. Mit dem Bescheid erhalten Sie auch das Gutachten, das zu der Einstufung des Pflegegrades geführt hat.
Ihr Leistungsanspruch
Liegen die Voraussetzungen für einen Pflegegrad vor, erhalten Sie dadurch automatisch Leistungen aus der Pflegeversicherung. Ihr Leistungsanspruch beginnt in dem Monat, in dem Sie der Pflegeversicherung erstmalig mitgeteilt haben, dass Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchten. Maßgeblich ist also nicht der Tag der Bewilligung eines Pflegegrades oder der Tag der Übersendung des Fragebogens, sondern die erste Kontaktaufnahme mit Ihrer Pflegeversicherung.
Wenn Ihr Antrag abgelehnt oder zu niedrig beschieden wurde, haben Sie die Möglichkeit, dagegen Widerspruch einzulegen. Leider muss man davon ausgehen, dass die Gutachten in circa 70 Prozent fehlerhaft sind und die Pflegesituation nicht angemessen widerspiegeln. Für den Gutachter ist es nämlich schwierig, in der kurzen Zeit der Begutachtung Pflegebedürftigkeit zu erkennen und korrekt einzuschätzen. Der Grad der Selbständigkeit einer pflegebedürftigen Person ist oft schwankend. Zudem neigen pflegebedürftige Menschen häufig dazu, sich vor dem Gutachter gut zu präsentieren. Beides kann dazu führen, dass der Gutachter zu einem objektiv falschen Ergebnis kommt.
Weitere Informationen zur erstmaligen Beantragung eines Pflegegrades finden Sie auf der Seite unseres Partners Familiara. Klicken Sie einfach auf diesen Link. Dort erfahren Sie auch, welche Möglichkeiten Sie haben, dabei professionelle Unterstützung zu bekommen.
Einen höheren Pflegegrad beantragen
Pflegebedürftige Personen haben immer die Möglichkeit, bei einer Verschlechterung der Pflegesituation einen Höherstufungsantrag zu stellen. Die Pflegekasse muss daraufhin erneut prüfen, welcher Pflegegrad vorliegt und ob dem Antragsteller höhere Leistungen zustehen. Die Statistiken zeigen, dass in den meisten Fällen die Einschätzung der Betroffenen nicht bestätigt wird. Höhere Leistungen werden bei mehr als 50 Prozent der eingereichten Höherstufungsanträge abgelehnt. Wenn die Pflegeversicherung zu dem Ergebnis kommt, dass bereits bewilligte Leistungsansprüche nicht mehr gerechtfertigt sind, kann es sogar dazu kommen, dass anstatt der Höherstufung eine Rückstufung oder Aberkennung erfolgt. Einen Höherstufungsantrag sollte daher nur derjenige stellen, der sich sicher ist, dass eine objektive Grundlage für eine Höherstufung auch tatsächlich gegeben ist.
Bestandsschutz für übergeleitete Pflegestufen
Anders sieht es aus, wenn die betroffene Person zum 01.01.2017 automatisch von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurde. In diesem Fall gilt Besitzstandsschutz, was bedeutet, dass die bisher gewährten Leistungen gelten, auch wenn in einer erneuten Begutachtung eine geringere Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde.
Ausnahme: Kommt der Gutachter bei der erneuten Begutachtung zu dem Ergebnis, dass überhaupt keine Pflegebedürftigkeit mehr gegeben ist, kann die Kasse die Leistungen komplett einstellen. Dies kann bei pflegebedürftigen Kindern oder nach einem Schlaganfall passieren, wenn die Betroffenen immer besser mit ihrer Einschränkung zurechtkommen oder sich schrittweise erholen.
Gute Vorbereitung ist wichtig
In jedem Fall gilt also, dass ein Höherstufungsantrag gut vorbereitet sein sollte. Weitere Informationen hierzu finden Sie auf der Seite unseres Partners Familiara. Klicken Sie einfach auf diesen Link. Dort erfahren Sie auch, wie Sie professionelle Unterstützung bei Ihrem Höherstufungsantrag bekommen können.
Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen
Jedes Jahr werden über eine Million Anträge zur erstmaligen Feststellung von Pflegebedürftigkeit gestellt – und 30 Prozent davon vollständig abgelehnt. Ein großer Anteil der Antragsteller bekommt nur den Pflegegrad 1 zugesprochen. Nur ein sehr geringer Anteil von etwa sieben Prozent der Antragsteller geht gegen den Bescheid in Widerspruch. Dabei schätzen Experten, dass 70 Prozent der Gutachten Fehler enthalten und in der Hälfte der fehlerhaften Gutachten eine Richtigstellung einen höheren Pflegegrad bedeuten würde.
Die Gründe für die niedrige Widerspruchsquote sind verständlich: Respekt vor dem Bescheid der Pflegekasse, Angst vor den bürokratischen Hürden, fehlende Fachkenntnisse für eine gute Widerspruchsbegründung, zeitliche Überforderung. Deswegen kann es in vielen Fällen sehr ratsam sein, einen möglichen Widerspruch durch einen Experten prüfen und gegebenenfalls begleiten zu lassen.
Widerspruchsfrist beachten
Erfolgreich Widerspruch einlegen
Liegt der Kasse aber eine pflegefachliche Widerspruchsbegründung vor, die darauf hindeutet, dass es Fehler im MDK-Gutachten gab, wird in der Regel eine erneute Begutachtung angesetzt. Diese muss von einem anderen Gutachter als dem Erstgutachter durchgeführt werden. In diesem erneuten Termin haben Sie die Chance, nochmal Ihre Sicht der Dinge darzulegen.
Klar ist, dass es bei einem Widerspruchsverfahren auf eine gute Vorbereitung, insbesondere aber auf den erneuten Begutachtungstermin ankommt. Weitere Informationen hierzu finden Sie bei Familiara. Dort erfahren Sie auch, wie Sie professionelle Unterstützung bei Ihrem Widerspruchsverfahren bekommen können.