RezeptabrechnungRezeptabrechnung-Hausengel

(Rezeptabrechnung für Hausengel-Kunden)

 

 

Lieber Hausengel-Kunde,

 

herzlich willkommen in unserem Online-Shop für Inkontinenz- und Pflegeprodukte www.insenio.de!

Auf dieser Seite können Sie Ihre Rezeptabrechnung für Hartmann-Inkontinenz-Produkte einreichen. Hierzu müssen Sie nur das unten stehende Formular ausfüllen. Bitte beachten Sie, dass alle Felder Pflichtfelder sind.

Mit der Absendung des Formulars bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Eingaben.

Nachdem Sie Ihre Daten eingegeben und auf “Rezeptabrechnung senden” geklickt haben, senden Sie uns  bitte umgehend das Originalrezept und ggf. die Zuzahlungsbefreiung in Kopie an die folgende Adresse : INSENIO UG, Jägerstr. 60, 10117 Berlin, damit die Rezeptabrechnung abgeschlossen werden kann.

 

<<WICHTIG! Versicherte der AOK Hessen, DAK, IKK Gesund plus und KKH können nicht mit Inkontinenzprodukten versorgt werden!>>

 

Rezeptabrechnungsformular

 

Versichertenname*

Versichertennummer*

Name der Krankenkasse*

Versorgung ab*

Geburtsdatum*

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ und Ort)*

Telefonnummer*

E-Mail*


Versorgungs- und Datenschutzerklärung: Mit der Absendung der Rezeptabrechnung bestätige ich, ab sofort meine Produkte zur Inkontinenzversorgung über die Firma PAUL HARTMANN AG zu beziehen. Mit der Weitergabe meiner persönlichen Daten sowie aller notwendigen medizinischen Informationen an die Firma PAUL HARTMANN AG bezüglich meiner Versorgung mit Inkontinenzartikeln erkläre ich mich einverstanden. Diese Bestätigung gilt bis auf Widerruf. Bei einem erneuten Wechsel des Versorgers in der Zukunft, habe ich diesen Wechsel der Firma PAUL HARTMANN AG mitzuteilen. Sofern seitens der Krankenkasse eine gesonderte Versorgungsbestätigung gewünscht wird, sendet die PAUL HARTMANN AG diese noch einmal zu.

Hinweis: Ihre Daten werden ausschließlich zum Zwecke der Versorgung mit Inkontinenz- und/oder Pflegehilfsmittelprodukten erhoben und bei der PAUL HARTMANN AG in Heidenheim gespeichert. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, außer die zur Erfüllung von Dienstleistungen notwendigen Bestandteile, wie zum Beispiel Ihre Adresse für den Zustelldienst. Nach § 34 BDSG haben Sie jederzeit die Möglichkeit, Auskunft über die von Ihnen gespeicherten Daten zu verlangen. Dieses Auskunftsersuchen ist schriftlich an die Abteilung Datenschutz der PAUL HARTMANN AG in 89522 Heidenheim zu richten. Nach Entfall des oben genannten Zwecks bzw. nach Ablauf gesetzlicher Aufbewahrungsfristen, werden Ihre Daten gelöscht.